Mudanças entram em vigor em dezembro e se aplicam aos novos contratos que envolvem coparticipação e franquia.

A Saúde privada no Brasil é alvo de constantes mudanças – nem sempre para melhor, sabemos –, e nós do Giugliani Advogados estamos sempre atentas, acompanhando as discussões judiciais e a conduta da ANS [Agência Nacional de Saúde Suplementar], que em 28 de junho de 2018 editou sua última Resolução Normativa, de nº 433, que veio para atualizar as regras quanto à coparticipação e franquia em planos de saúde.

Embora seja algo que à princípio não soe familiar, a comercialização de produtos com coparticipação ou franquia é uma opção das operadoras de planos de saúde e, segundo a ANS, 52% dos planos vigentes envolvem alguma destas modalidades.
Os planos com cláusula de coparticipação estabelecem o pagamento de valor à parte, pelo próprio beneficiário, para realização de procedimentos e consultas específicas. Já os planos de saúde com previsão de franquiaenvolvem o estabelecimento de valor em contrato até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, seja nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada, passando a assumir os custos quando ultrapassada a quantia estabelecida.

Tendo em vista que o plano de saúde que adota estes mecanismos imputa também grande responsabilidade ao segurado, especialmente financeira, o controle é ainda mais relevante, o que se vê da movimentação da ANS para implementar melhores condições aos consumidores.
Atualmente, as operadoras podem cobrar do consumidor qualquer percentual pelos procedimentos realizados em planos com coparticipação, sem limite de cobrança por procedimento nem valor máximo por período mensal ou anual. A Resolução, enfim, traz o percentual máximo de coparticipação, que não poderá ultrapassar 40% do valor do procedimento.

O novo regramento traz como limite, ainda, o valor que pode ser “repartido” com o segurado na coparticipação – que não poderá ultrapassar o valor correspondente à própria mensalidade do consumidor (limite mensal) ou 12 mensalidades no ano (limite anual).

Ainda, antes da Resolução, todo e qualquer procedimento era englobado por estes mecanismos, entretanto, para os novos contratos que aproveitarão às novas determinações, será prevista isenção total de coparticipação e franquia em procedimentos e eventos específicos, tais como,04 consultas com médicos generalistas por ano, exames preventivos como mamografia, tratamentos crônicos sem limite de utilização, como hemodiálise, quimio e radioterapia, e, por fim, exames de pré-natal.

Importante ressaltar que as novidades acima trazidas são aplicadas apenas aos contratos a serem firmados após 180 dias da publicação da norma, isto é, em 28 de dezembro de 2018, de forma que é altamente indicado que, os consumidores que pretendam firmar contratos em tais modalidades, estudem e analisem os ônus e bônus de cada um dos contratos.

Sabemos que os contratos de saúde são de difícil ou até mesmo de nula possibilidade de discussão e modificação de suas cláusulas, todavia, ciente disso e, da complexidade das disposições, valer-se de orientação jurídica para melhor compreensão dos termos, das responsabilidades e das consequências da contratação, é bastante recomendável – afinal, certamente ninguém espera ser surpreendido por obrigações contratuais desconhecidas quando suportado qualquer problema de saúde!

Nós do Giugliani Advogados estamos à disposição para esclarecimentos e orientação!

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